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辩证行为疗法(Dialectical behavior therapy ,DBT)
 
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2009年6月29日  9:39:08

      
      辩证行为疗法Dialectical behavior therapy (DBT)--辩证行为治疗是认知行为治疗的一种,是由美国华盛顿大学的Martha Linehan(玛莎-林内翰,1993)针对边缘性人格障碍(BPD)患者的慢性自杀/自伤行为发展起来的结构性的治疗;辩证行为治疗可能对其他严重冲动或失控行为(如药物成瘾,进食障碍等)同样有效。
     一、 辩证行为治疗的几个重要特点:
    (一). 辩证的世界观
    在心理学领域,每一个有关人格功能和人格障碍的理论都是建立在一些基本的世界观之上的。譬如,弗洛伊德认为个体是趋乐避苦的,他进一步认为人的所有行为都是由心理因素决定的,不存在由环境中的偶然事件导致的行为。罗杰斯(Rogers)的咨客中心理论和治疗则假设“人本善”,而且个体天生具有朝自我实现努力的趋力。韦尔斯(Wells)指出,在历史上的最近150年里,几乎所有的社会科学和自然科学都转向辩证法。马克思和恩格斯的社会经济学理论,库恩(Kuhn)的科学发展理论,莱芬(Levin)和莱沃廷(Lewontin)的生物进化理论,法斯通(Firestone)的性关系理论,以及成人的思维发展理论(Basseches, 1984)都是建立在辩证的世界观之上的。ML(玛莎-林内翰)的DBT也是建立在辩证的世界观之上的。
    对现实本质以及人类行为的辩证观具有以下三个特点:
   1.相互关联和整体原则(The Principle of Interrelatedness and Wholeness):该原则强调了现实的系统性,认为事物是关系性的,事物之间的边界则是一个错觉,最多是暂时的。对系统中任何一个组份(component)的分析价值都很有限,除非分析中将该组份跟整体联系起来。应用于对人的行为分析,则必须将人的行为和环境联系在一起。
在治疗中,最重要的系统可能就是治疗关系。DBT治疗师密切地注意治疗师和咨客是怎样互相影响的。譬如:如果每次治疗师开始论及存在的问题时,咨客的言语开始变得攻击性,治疗师可能会停止谈论那个问题。在这种情况下,咨客惩罚了治疗师的治疗性行为,而治疗师强化了咨客的攻击性行为。
   2.极性原则(The Principle of Polarity):现实不是静止不变的,而是由相对的力量组成(主题及其对立面),主题及其对立面的综合(Synthesis)则导致心的相对性力量的产生。换句话说,每个人或系统内都存在在对立面,或极性:没有功能失调就没有功能和谐;没有歪曲就没有精确。
   3.主题,主题的对立面,综合:不断变化的原则(Thesis, Antithesis, Synthesis:The Principle of Continuous Change):辩证法强调现实的基本实质是变化。两个极性之间的张力消除时,新的现实产生,而同时又有新的极性产生,如此反复,没有穷尽。人和环境之间都处在不断的变化中,治疗的目标在于帮助病人更好的对待不确定和变化。譬如,随着时间的推移和治疗性关系的发展,治疗师可能愿意作出一些有利于治疗的调整,解除一些设置的界限,如愿意接收咨客的电话,用自己作为一个应对的模式,这跟我们在其他的人际关系中一样,随着交往的深入,我们会放弃一些限制。在DBT中,这种自然的变化是允许的,以使治疗的环境尽量地与“现实世界”贴近。同样,治疗性关系中的变化也可以使这些限制重新增多,譬如咨客打电话频繁得超过约定或者跟其他的病人谈论治疗师自我暴露的内容等。在这种情况下,治疗师没有责任来保护咨客避免变化,而是要教会咨客如何应对这种变化。所以,DBT是一种人际的治疗,应用治疗关系中的辩证的张力,而不是非人化的逻辑来促进咨客的改变。
   这三个辩证原则突出了边缘性人格障碍的特征性行为类型(见表2):从这个角度讲,边缘性人格障碍可以被看成是辩证的失败。譬如病人看待自己和他人非好即坏,不能接受同一个人可以同时是好的和坏的。这种僵化的,非此即彼的思维可以被看成是在主题(synthesis)或主题对立面(antithesis)上的“胶着”,无法达成综合(synthesis)。
边缘性人格障碍的个人同时对自己的身份(Identity)常有困惑。用辩证法的语言来说,身份困惑和不稳定反映了个体不能将自我与他人相联系起来,也不能将自己的过去,现在和将来联系起来。病人只根据某个单独的交互作用和某个时刻来定义自己,所以处于不断的重新定义中,造成自我身份或意象的不稳定。
    (二)辩证行为治疗作为一种认知行为治疗
    辩证行为治疗采用一系列认知行为治疗的认知和行为技术来治疗边缘性人格障碍。它强调行为的评估,不断地对当前行为的资料收集,治疗靶目标的精确定义,对病人的有关治疗理论和治疗过程的教育和指导以及跟病人建立合作性工作关系。辩证行为治疗中采用的核心过程,譬如暴露技术,技巧训练,(行为)条件管理,认知修正等都是传统认知行为治疗的组成成分。另外,辩证行为治疗还具有一些跟传统认知行为治疗不同的特征。
1、辩证行为治疗与传统认知行为治疗最关键的不同在于前者采用了辩证观点,辩证的策略贯穿了治疗的各个方面。
最主要的辩证策略是接受与变化的平衡。接受与变化的不断结合是辩证策略的本质(essence)。治疗师行为的指导思想是:在治疗中的任何一个时刻,同时存在着相反的立场和境况。所以,综合(synthesis)与成长(growth)需要治疗师和咨客不断地寻求那部分被双方忽略掉的现实,治疗师帮助病人重新对现实作出安排,接纳先前没有被忽略的那部分。
下表是DBT中应用的一些辩证性策略(表3)
表3.辩证性策略
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1. 进入悖论(Entering the Paradox): 强调病人自身行为中,治疗过程中以及现实中似非而是的矛盾,不用逻辑性或理智性的解释以试图帮助病人摆脱他们的挣扎
2. 比喻(Metaphor):应用比喻,类比,轶事,故事和神话寓言来开启新思维,新感觉和新行为的可能性
3. 魔鬼的提倡者技术(Devil’s Advocate Technique): 治疗师提出一个极端的立场和境况,问病人是否相信,扮演魔鬼提倡者角色(反主题antithesis)来拮抗病人对反主题的辩驳(主题thesis)以达到综合(synthesis)
4.延伸(Extending): 比病人自己更认真地对待病人
5.“智慧思想(Wise Mind)”: 敦促病人整合自己的情感和理性,接近直觉和自发的反应
6. 柠檬中榨出的柠檬汁 (Lemonade Out of Lemons): 化不利为有利
7. 允许自然变化(Allowing Natural Change):允许治疗关系中的自然变化和不稳定存在
8. 辩证评估(Dialectical Assessment):不断地寻找在个人对现在的行为和事件解释中遗漏了什么
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     2.辩证行为治疗比传统认知行为治疗强调对事件和处境的“激进”的接受(radical acceptance),但同时并不放弃对变化的强调。所有的心理治疗都认识到治疗中对病人的接受以及帮助病人接受自身的重要性,只是在接受和改变这对辩证关系中侧重点不一样。咨客中心治疗(Rice, 1984)和建立在自体心理学(e.g., Kohut, 1977)基础上的精神分析着重强调了治疗师对病人的接受, 建立在肯伯格(Kernberg)理论上的精神分析则强调了变化,与学习理论相联的行为治疗则强调治疗师作为一个变化的工具(Kazdin, 1977)。
    辩证行为治疗的最重要的一部分就在于其强调了接受与改变的平衡。玛莎-林内翰在跟有边缘性人格障碍患者的研究和治疗中发现,传统认知行为治疗中通过学习和体验来获致改变的技术对边缘性人格障碍病人不适用。因为他们对别人的评价极其敏感,负性的评价会导致病人强烈的情绪反应,并终止治疗。玛莎-林内翰发现在西方心理治疗理论中,即使是罗杰斯的咨客中心的心理治疗理论,也只是指出人有潜力成为他自己,但他尚不是那个自己,依旧不是对自我的完全的,真正的接受。她将目光投向东方心理学。她发现佛教心理学中的禅宗恰恰体现了对此时此刻的“完全接受”,於是她将之整合到她的理论中来,强调对咨客“此刻”的全面接受,并不为改变而接受,而为接受而接受,是真正的接受--治疗师和病人双方--对所有现实,包括病人和治疗师,此时此刻是怎么样就是怎么样。这种接受是建立在对当下现实不带任何抗拒的体验上的,既不固着于过去,也不排斥过去,以及不做任何好坏的判断。
    3.辩证行为治疗关注治疗干扰性行为治疗边缘性人格障碍病人的过程中,最棘手的事之一是病人经常会有一些阻碍治疗进程的行为:他们不来诊或者迟到,在治疗中拒绝或不能交谈,不完成家庭作业,他们常常过早地终止治疗。同时,治疗师阻碍治疗进程的行为也不少见。譬如治疗师作了极大努力,而治疗进展缓慢,治疗师有时就会掉入“责备牺牲者的”的圈套里去。在DBT中,病人和治疗师阻碍治疗进程的行为都是治疗的优先靶目标,其重要性仅次于病人的自伤行为。
   4.辩证行为治疗强调治疗性关系的重要性。一个正性的治疗关系对治疗的进程至关重要。治疗关系不仅仅是治疗师籍以促进病人改变的工具,它本身就是一种治疗。对边缘性人格障碍病人,强大的治疗关系常常成为病人自杀或其他自伤行为的阻碍。一个正性的治疗关系还可以有效地防止治疗中可能出现的治疗师与病人之间的沉默,敌意或其他妨碍治疗进程的行为。另外,辩证行为治疗中的其他策略,如情感确定,条件管理(contigency management)等的有效性都有赖于一个积极的治疗关系。
    四、治疗形式:
    DBT的每个组份都是辩证世界观和生物社会理论的结合,由一整套阶梯式的治疗目标及一系列的治疗策略组成。在这里着重介绍辩证行为治疗在门诊治疗中的治疗形式及其相应的治疗目标及策略。
(一)标准的辩证行为治疗的门诊治疗包括四个组成成分:
    1.心理社会技巧训练:辩证行为治疗认为边缘性人格障碍的情感失调节导致了病人的能力缺陷和动机问题。换句话说,该人格障碍的行为特征跟两个方面有关(1)个人不能对强烈的,有时是极端痛苦的情感作出有效调节,个体选择回避这种情感,以及逃避对个人的感知,思维和解决问题技巧的影响。(2)没有能力对情感依赖性行为(mooddependent behavior)进行抑制或采取独立于当下情感的行为(mood-independent behavior)。心理社会技巧训练强调对病人动机的强化,新的行为的获得,强化和推广上。
     2. 门诊个人心理治疗的功能
     在标准的辩证行为治疗中,每个病人都有一个心理治疗师。其他形式的治疗都围绕个人心理治疗进行,病人如果不同时在进行每周一次的个人心理治疗,则不能参加其他形式的治疗(如小组治疗)。个人心理治疗师担负有四个主要的任务:首先,治疗师有责任帮助病人抑制适应不良性的,边缘性的行为,并用适应性的,技巧性的行为替代之;其次,治疗师必须识别和解决动机问题,包括任何抑制病人使用有效技巧或引发或强化病人适应不良性行为的社会或环境因素;第    三,治疗师是其他治疗模式(modalities)的把门人,教育病人管理和整合病人可能接受的不同模式的治疗;最后,治疗师是病人主要的亲附(attatchment)对象和危机干预者,确保病人活着,坚持留在治疗中一直长足的进展发生。治疗师一方面会应用一些策略来促使病人行为的变化,另一方面创造一个接受的环境,强化病人的适应性行为,承认行为在当下情境中的有效性。这体现了变化与接受的辩证。
    3.电话咨询:帮助病人把在治疗中以及心理社会技巧训练中所获得的技巧应用到治疗
以外的环境中。
    4.治疗师的督导和小组咨询,强调治疗师的能力和动机问题,帮助治疗师保持有效的
治疗关系。
    (二)治疗前及治疗的各个阶段
    治疗前的介绍 (Pretreatment Orientation)
    正式的治疗开始前,治疗师需要向病人提供辩证行为治疗的介绍,病人和治疗师同意一起工作,病人和治疗师同意进行标准化的治疗(表3)。这些任务都在治疗开始前的介绍中完成,治疗师讲述DBT的性质,病人和治疗师所扮演的角色;澄清病人对DBT和一般心理治疗所持的误解;并对病人进行初步的评估。治疗前的介绍是DBT的关键成分:研究表明为病人提供治疗前介绍降低过早的脱落率,增强了对目标的承诺性,帮助减低治疗的失败率。
表4 病人和治疗师的协议书(Agreement)
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病人同意:
1 进入并留在治疗中一段特定的时间
2 参加所有的预定的治疗
3 渐少自杀和自伤行为
4 减少治疗妨碍性行为
5 参加技巧训练
6 遵守研究评估和/或收费约定
治疗师同意:
1 尽一切努力追求有效
2 行为符合伦理规范
3 病人能够(找)得到治疗师(available to patients)
4 尊重病人
5 保守隐私
6 确保常规咨询
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      五 治疗目标与策略:
    (一)治疗目标
    DBT的每个组份都有着各自阶梯式安排的治疗目标。门诊个人心理治疗第一阶段的行为靶目标:见表5
表5 门诊个人治疗中阶梯式靶目标行为
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自杀行为(Suicidal behaviors):
1 自杀危机干预
2 类自杀行为
3 侵入性自杀冲动,意象,和交流
4 自杀意念,期望,情绪反应
     治疗干扰性行为(Therapy-interfering behaviors):
1 病人或治疗师的有可能损害治疗的干扰行为
2 病人或治疗师的即刻的干扰性行为
3 病人或治疗师跟自杀行为相关的治疗性干扰性行为
4 病人的跟治疗外问体行为相似的治疗干扰性行为
5 治疗进展缺乏
    影响生活质量的行为(Quality-of-life-interfering behaviors):
1 造成直接危机的行为
2 容易改变的行为
3 跟上一级靶目标行为以及病人生活目标相关的行为提高行为技巧(Increasing behavioral skills):
1 现在的技巧训练中所学的技巧
2 功能上跟上一级靶目标相关的技巧
3 尚未学得的技巧
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     第一,阶段的目标在于
    1.减少自杀行为:DBT的最优先治疗目标永远是终止自杀(suicidal)和类自杀(parasuicidal)行为。DBT将这两种行为视为解决问题的适应不良性尝试,譬如用以减缓强烈的,痛苦的情感。这跟Beck 等对自杀行为的理解一致,即自杀通常是个人用以逃避难以承受之苦的最后的选择。跟史耐德曼(Schneiderman)对自杀行为动机的总结也无矛盾:世上有很多没有必要的死亡,但却没有无谓的自杀--自杀自有其动机。通常是个人认为没有其他选择时的最终选择。而DBT更明确地将之看成是一种适应不良性的行为,而适应不良性的行为是可以通过行为治疗来消除的,并通过学习,个体可以习得适应性的行为。所以,在DBT中,治疗师对自杀或类自杀行为的干预有两个方面:治疗师尽一切努力妨止病人自杀或严重地伤害自己;治疗师帮助病人获得建设性的解决问题的方法,以降低可能的自杀和类自杀行为。而治疗师所采用的相应的策略取决于实际的情况,如果病人曾经有过自杀和类自杀行为,则要对这些行为的频度,强度,和严重程度作出评估;并对行为进行分析,以理解行为的功能;辨别和讨论其他解决问题的办法以及帮助病人对不再自杀的治疗计划作出承诺。如果病人表示即刻要自杀或类自伤,治疗师的首要任务是进行自杀或类自杀的危机评估:病人的自杀意念,自杀威胁(threat),自杀计划或准备,去年是否有自杀行为,绝望感,以及临床症状的突然变化。如果病人处于自杀高危状态,治疗师则需要(1)说服病人远离致命工具;(2)充满共情(empathy)地指导病人不要自杀或自伤;(3)坚持自杀不是最好的出路;(4)提供充满希望的言语和解决办法,如果自杀即刻就会发生,则跟病人保持面对面的或是电话上的接触,争取从病人家人或其他治疗成员那里得到帮助,或将病人收住入院。
    2 减少治疗干扰行为
    治疗干扰行为可以来自病人,也可以来自治疗师。来自病人的如(1)影响接受治疗的行为(不注意,不合作等)。(2)影响其他病人接受治疗;(3)消耗治疗师,使得治疗师精疲力尽的行为(如把治疗师逼到极线的或降低治疗师动机的行为)。总体地要将治疗妨碍性行为当作一个需待解决的问题,并假设病人有解决问题的动机。治疗师可以采用的策略有(1)确定行为的性质(2)对行为进行分析,并对行为的功能作出假设(3)施行渐少和终止该行为的计划。如果病人据绝合作,则需要跟病人讨论中断治疗或转诊的可能性。
    3.减少影响生活质量的行为
   任何对病人的生活质量可能有影响的行为。譬如药物滥用,高危或不采用保护措施的性行为,极端经济困难(用度挥霍或赌博,严重超支),如果不改变会导致进监狱的犯罪行为,严重的功能不良性人际(如选择跟身体上,性上和或感情上虐待病人的关系);跟就职或学业有关的功能不良性行为(在条件尚不成熟前辞职或停学,没法找到一份工作,害怕去学校或接受所需职业培训,完成工作或学业困难,不适当的职业选择,过多地被开除或在学校里考试不及格);跟疾病相关的功能不良性行为(不能得到稳定的医疗,用药不足或过度,害怕医生,据绝治疗等);跟居住有关的功能不良性行为(如:住在避难处shelter,住在车里,居住过度拥挤,跟虐待的,不适当的人住在一起等);跟精神疾病相关的功能不良性行为(如:住精神病医院;不断更换药物治疗师;不去寻找所需的辅助性治疗);跟精神疾病有关的功能不良性类型(如:符合其他严重的轴I或轴II(人格障碍)诊断标准的精神疾病)。
    第二,第三阶段的治疗目标:
   当第一阶段的目标都已经在控制之下,则治疗的焦点转移到减少病人的创伤后应激(第二阶段)和提高病人自尊和实现个人的目标上(第三阶段)。大多数的边缘性人格障碍病人都有至少一次孩提时的性虐待和/或其他形式的虐待或严重的儿童期创伤。所以在治疗中需要针对病人的创伤进行认知上,情感上和行为上的治疗:接受创伤体验;减少跟创伤有关的耻辱感,自我否定和自我责备;减少否认(denial)和插入性的应激反应;整合“虐待两分”思维(如:在虐待者因为施虐所以很坏与受虐者自己受虐而很坏两端之间来来回回的倾向)。在个体心理治疗的最后阶段,病人的自尊和自我目标是治疗的目标。虽然在第一,第二阶段目标达成时,病人的自尊会有一定程度的提高,病人依旧有可能对自己的身份确认困惑,也有可能会继续体验到一些耻感,自我怀疑和自责。自尊包括病人对自身的信任,肯定自己的意见,情感,和行动;同时能够独立于治疗师。在第三阶段,也可针对病人生活中的未在治疗中得到解决但病人觉得有必要提及的遗留下来的问题。
    (二)治疗策略:
    DBT治疗师应用不同的策略来协助治疗目的达成。在个人心理治疗中,有两套治疗
   策略最为关键:核心策略和风格策略。核心策略用来肯定和促进问题解决。而风格策略则用来规范治疗师的温和与“不敬”互补的沟通/交流风格。
   1.核心策略:肯定策略与问题解决策略
   (1)肯定策略(Validation Strategies)
   肯定的本质在于向病人传达一个信息,即他/她 个人的反应,包括情感,思维,假设和行为都是可以理解并合乎情理的。治疗师认为功能失调性的行为,情感状态和思维类型都是习得的或是跟生物性障碍有关;同时寻找病人在现时事件中的适应性行为,有效的思维,和正常的情感反应并肯定之。肯定体现了DBT中接受与改变这一对辩证关系中的接受部分。DBT的全面接受对治疗师和病人有着几点意义。首先,肯定平衡了治疗师对变化的过急追求,治疗环境不再成为另一个“使失效”环境。其次,在病人经历困难时期时,起到抚慰和鼓励的作用,帮助病人学会相信和肯定自己,同时也增强了治疗师对病人的通情。
      DBT中的肯定需要考虑到肯定的方式,肯定的对象和肯定的程度。肯定的方式可以是直接的口头上的,譬如在治疗中,治疗师告诉病人他/她对某个事件的反应是合乎情理的。肯定也可以是功能上的,治疗对病人所言,所行,所表达表示理解,而非通过言语。譬如,病人坚持认为在治疗中讨论某一件事情没有意义,而要讨论他想谈的事情,那么,治疗师就跟病人讨论他想谈的事情,这是功能上的肯定。直接的口头上的肯定和功能上的肯定 在边缘性人格障碍的治疗中很重要。肯定的对象有两种:一是病人实际的反应,如情感,思维和行动;一是代表病人的潜在的反应能力。DBT中,治疗师同时强调病人行为中的智慧并将注意力集中在病人提高和达成生活目标的能力上。治疗师对病人过去和现在的一些错失给予安慰,指出行为都是有效的适应,并不断地鼓励病人,而不认为病人过分脆弱,不放弃治疗努力。而肯定的程度则分成至少五个等级:积极观察;反馈观察所得;阐述未观察到的,如思维;用过去学习体验或生物性基础来肯定病人现在的行为不可避免;指出病人现在环境中强化了病人行为的因素。
(2) 问题解决策略(Problem-solving Strategies)
     问题解决策略是DBT中的变化策略。问题解决分两个阶段:在第一阶段,治疗师帮助病人辨认和接受现在的问题。该阶段最重要的是对行为作出分析,包括对问题行为或行为类型的清晰定义,从一个时刻到下一个时刻的链式分析(chain analysis)以帮助辨认那些引发一连串问题行为的事件,以及维持这些事件的自动的反应。同时还要作功能分析(functional analysis),以发现那些强化问题行为的因素。一旦现在的问题得到明确的定义,第二阶段则是确定和评估不同于问题行为的可能行为,然后选择一个行为,治疗师帮助病人进入变化的过程,讨论需要哪些条件来确保所选择行为的实施,病人和治疗师共同允诺来实施该行为。
      2.沟通策略:互惠沟通(Reciprocity Communication)与不敬沟通(Irreverence Communication)互惠是人际沟通中最常用的方式,以反应性,自我暴露,温和地介入,以及真实为特征。DBT中的互惠沟通可以减少治疗师和病人之间的力量差异,治疗师通过提高其
脆弱性来传达对病人的信任和尊重,并增强治疗师与病人之间的亲附。
    不敬沟通则是那种事实求是的态度以及应用辩证的策略(见表3)。譬如如果病人要自杀,治疗师问,“那为什么不是现在就自杀?”这样把病人逼到一个极端的失衡的状态,以至于病人开始考虑为什么现在不自杀呢?促使病人从一个新的角度来考虑问题,譬如现在不自杀是因为病人尚存希望,期待从治疗中得到帮助等。要有效地使用不敬沟通策略,必须建立在真实,同情,关怀的基础上,而不是嘲讽。
     3.病例管理策略(Case Management Strategies)
     病例管理策略有三个策略:病人咨询策略,环境干预策略以及会诊/督导策略。病人的咨询策略主要在于鼓励病人成为自己这个病例的管理人。治疗师本人并不管理病人的健康保健网络,并不跟其他与病人一起工作,提供帮助的个体咨商(在治疗梯队中病人以前或现在的治疗师除外)。治疗师教病人如何有效地去跟其他的医疗人员,各种机构,其他DBT治疗师(如小组治疗师),以及他们生活中其他的个体交互作用。环境干预策略则对自杀病人格外重要,治疗师可能需要直接地和立即地进行干预以保证病人生命受到严重伤害。会诊/督导策略则要求每个DBT治疗师跟督导老师和会诊梯队有规律地会见。
4.电话咨询(Telephone Consultation)
DBT中,在治疗之间,病人还可以跟个人心理治疗师进行电话上的咨询。以在日常生活中运用所学的技巧。
    六  心理社会技巧训练
   DBT是建立在行为功能的能力模式上的(Wallace, 1966,1967)。该模式认为功能性行为的缺乏是能力缺乏,行为抑制,或缺乏适当的鼓励和强化所至。失调性行为的存在反应了与功能失调性行为抗争的适应性行为以及自我控制机制不够。DBT的心理社会技巧训练旨在帮助边缘性人格障碍患者获得新的行为技能来发展适应性行为,提高自我控制,解决自己的困难,达成自己的目标。
在DBT中,边缘性人格障碍有五个失调性行为类型:自我失调节(自我感觉不够,空虚感),行为失调节(冲动,自我伤害,自杀行为);情感失调节(情感不稳定,易怒);人际关系失调节(害怕被抛弃,关系混乱等),认知失调节(如人格解体,妄想等)。心理社会技巧训练的总体目标在于学习和增进技巧,以改变生活中造成压力和痛苦的行为,情感和思维类型。
   (一) DBT中所应用的技巧训练包括以下一些:
   1. 核心“醒觉”技巧(Core Mindfulness Skills)。该技巧是DBT的核心,是DBT技巧训练中被强调和首先要学的技巧。DBT将人的思想分为三种状态:理性思想(rationable mind),情感思想(emotion mind)和智慧思想(wise mind)。理性思想状态中的人理智,逻辑性地考虑问题,关心事实,行动具有计划性;情感思想状态的人的思维和行为主要受情绪所控制,逻辑思考困难,事实随着情绪状态而常遭扩大或歪曲;而智慧思想则是理性思想与情感思想的整合:在逻辑分析中加上直觉和情感体验。核心醒觉技巧帮助病人提高对智慧思想的认识。有三个“What" (什么)的技巧(观察事件,情感,和其他的行为反应;用语言描述事件和个人反应;不带自我意识地参与)和三个“How ”(怎样)的技巧(采取不带评判的立场;将注意力集中在此时此刻的活动上;追求有效(effective) 而非正确(right))。这些技巧的组合帮助病人让思维,感觉和情感来去自然而不追求改变或控制它们。
2.压力承受技巧(Distress Tolerance Skills): 病人学习技巧地应对压力。承受压力技巧的重要性在于:首先,痛苦和其他的负性情感是生活中不能被完全回避或消除的一部分。没有能力对这一生活事实的接受会使个体易于痛苦。其次,对压力的承受至少在短期内是改变自己的努力中必要的一部分。对压力承受包括有能力不带评价和判断地接受(accept)自己和当时的境况,但接受(accept)并不是赞同(approve),接受是让人体验负性情感状态,有不愉快的想法时不去控制或停止它。DBT中的压力承受技巧应用于对付危机状态和接受此时此刻的生活。危机状态下所用技巧为(A)分散注意力,减少跟情感刺激的接触,或改变部分情感反应;(B)自我安慰和呵护帮助自己平静下来;
(C)通过用正性情感替代负性情感来改善此时此刻;(D)考虑承受与不承受的利弊。对生活的接受技巧包括(A)激进地接受(放弃跟现实抗争);(B)将思想刻意地转为对现实的接受上;(C)意愿(willingness)胜过意志(willfulness),将自己完全地沉浸到当下的现实中而不试着去该变情境。
     3.人际有效性技巧(Interpersonal Effectiveness Skills)
刚开始跟人交往,没有冲突存在的时候,边缘性人格障碍(BPD)的人可以跟人有比较好的接触,一旦人际交往中出现冲突,尤其当他们要表明和坚持自己的意见和愿望的时候,他们缺乏有效的技巧。人际有效性技巧训练的目的在与帮助病人学会解决人际问题和冲突,用合适的方式来表明和坚持自己的意见,愿望和选择权,既维持和强化稳定的人际关系,又使得他们在该关系中对自己有最大程度的尊重。
DBT中的人际有效性技巧包括(1)识别降低人际有效性的因素;(2) 自我喝彩和鼓动(cheerleading),对自己说一些积极的话;(3) 了解何时以及如何提出请求或说不;
     (4) 应用有效技巧。
     下表所列的人际有效性技巧在于帮助病人最大程度地实现自己的目标,最大程度地维持和强化积极的人际关系以及最大强度地保持自尊。
表6.人际有效性技巧
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1.实现目标(DEARMAN)
描述现况
清晰地表达对情境的感受和意见
通过要求你想要的以及说“不”来肯定自己
通过解释照作与照作的后果,提前强化他人
通过把注意力集中在目标上达到醒觉
表现得自信,有效及有能力
考虑别的解决方法
2.维持人际关系(GIVE)
温和节制(不攻击,不威胁,不评判)
表示兴趣。聆听并对他人感兴趣。
肯定和承认他人的感情,需要,困难和意见
随意的态度或用一点幽默;讲究策略
3.保持自尊(FAST)
公平地对待自己和他人
不过度地道歉
坚持自己的价值
真实;不表现得过分无助,不撒谎或夸大
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      4.情绪调节技巧(Emotion Regulation Skills)
     DBT认为,边缘性人格障碍(BPD)的功能失调性行为大多跟无法调节强烈的,痛苦的情感有关。自杀,药物滥用等行为通常是减轻痛苦的适应不良性努力(maladaptive attempts)。DBT中的情绪调节技巧包括(1)识别和标签现在的情感状态 (2)识别改变情感状态的障碍 (3) 远离情感思想(emotion mind)以减少对负性情感的脆弱性(4) 通过正性体验来增加正性情感 (5) 增加对现在的情感的醒觉反应(mindful response),而不加评判 (6) 通过跟现在的情感状态相反或不一致的行动来改变情感 (7)应用压力承受技巧。
由於边缘性人格障碍患者对改变和控制他们情感的要求格外敏感,情感调节技巧
的训练都在情感肯定(emotional validation)的前提下进行。
    (二) 技巧训练的步骤:
    心理社会技巧训练的大部分时间用于上述四个技巧的获得(acquisition),强化(strengthening)和推广(generalization)。
(1) 技巧获得步骤:应用于任何一个新行为的获得上。起先是口头的指令(从一般的准则到有针对性的建议);由治疗师或病人环境中的其他人示范(modeling)那些靶目标行为。这些技术通常由故事或寓言的应用,发讲义和阅读资料,自我指导(selfinstruction)训练和在治疗中的角色扮演等来作为辅助。
(2) 技巧强化步骤: 该步骤应用于病人所获得的新行为的塑造和提高,以提高病人使用该行为的可能性。强化步骤包括行为的预演(rehersal),条件管理(contingency managemant, 行为的消退,反应强化等)以及辅导(coaching)。
    (3) 技巧推广步骤:为确保病人能够将在治疗中获得的新的行为应用到日常生活中,DBT应用诸如反应-刺激推广技术;鼓励病人在治疗与治疗之间的日常生活中,碰到新行为应用上的困难时,跟治疗师进行电话咨询;讨论各种境况的异同;布置行为预演任务等技术。
    DBT中的技术训练只有在病人在治疗计划中合作的时候才得以实施。为提高病人的动机,治疗师在训练开始前都跟病人解释训练的重要性。治疗师积极地帮助病人获得和推广应用新的技能。整个训练过程中,治疗师直接有力地挑战病人的绝望感,被动解决问题的倾向以及其他妨碍训练的其他行为。
     七、治疗师的咨询与督导:原因与方法
     DBT治疗系统中,对病人的咨询策略与对治疗师的咨询策略相互平衡。对病人的咨询是一个治疗师对病人应用DBT,而对治疗师的咨询则是督导或咨询小组将DBT应用于治疗师。为边缘性人格障碍的病人提供持续,有效的治疗很困难,其原因有(1)病人的自毁行为(self-destructive), 发作性的敌对以及其他极端和冲动的行为构成对治疗师很大压力;病人对悲痛和苦恼的反复抱怨以及频繁地需要立即得到解决问题的方法让人不堪负担。另外,治疗边缘性人格障碍的进展通常很慢使人丧气。由於上述原因的存在,治疗师最终会觉得没有能力,无效,无助,被耗竭,以至於冲动地更改治疗计划,应用一些会使病人在短期里感觉好但对长期预后有损的技术,以及不明显地将病人推出治疗。(2) 边缘性人格障碍的患者常出于无心, 强化治疗师的无效干预而惩罚治疗师的有效治疗。譬如,边缘性人格障碍的患者不愿意讨论自杀以及其他干扰治疗的行为,而喜欢“心对心”地讨论他们的感情,以及治疗师的行为。当治疗师想把治疗带会原有的程序时,通常出现病人与治疗师权力斗争(power struggle)。最终治疗师可能会觉得让病人控制治疗过程比较容易,而不再坚持治疗计划。       
(3) 边缘性人格障碍(BPD)的病人通常又是非常关心人的,治疗师可能会对病人的关切作出反应,同病人讨论自己的问题并从病人那里的到情感上的支持。从而导致治疗关系中角色倒错:病人成为治疗师的治疗师。在极端的情况下,治疗师会跟病人发生性卷入(sexual involvement)。对治疗师的咨询的功能在于督导和咨询小组帮助治疗师保持治疗关系及其有效性。督导/咨询因工作的设置不同而异。但一般的督导/咨询会议都包括以下几点:
(1) 每个治疗师都有机会描述在跟么个特定的病人工作中碰到的任何困难和问题。督导老师和咨询小组成员提供反馈,帮助治疗师对病人,治疗关系以及DBT的有效使用作更清晰的思考。
(2)(小组)技巧训练师有机会告诉个体心理治疗师现在正在进行的技巧训练以及训练中碰到的问题。个体心理治疗师为技巧训练师提供有关病人的资料。
(3)在临床设置中,机构的问题与决定在会中得到讨论。目标是对有关机构的各项事宜达成共识。
(4) 所有的治疗师都有机会提出在施行DBT过程中碰到的困难。小组成员一起探讨,提出怎样促进DBT治疗实施的方法。
(5) 会议中留出一部分时间,为正在接受DBT培训的治疗师以及其他成员对DBT的原则进行复习。
    八 治疗师的特征
    尽管玛莎-林内翰不认为DBT治疗师需要具备一定的特质,但是她认为,治疗师至少需要对DBT中一些模糊的,似非而是的策略感觉舒服,能够接受,能够达到(1) “接受和改变”的辩证平衡;(2) 对自己,对病人,对治疗不动摇的信心与同情的灵活性(compassionate flexibility)平衡; (3) 关心(nurturing)与对病人的善意要求(benevolent demanding) 相平衡。
    九 辩证行为治疗的疗效
    针对边缘性人格障碍(BPD)的有效心理社会干预少之又少,辩证行为治疗是少数有对照的实证研究证明其疗效的治疗(Linehan, et al, 1991, 1993,1994)。在一个临床试用研究中,47名符合边缘性人格障碍的有慢性自杀行为的女性被随机安排入辩证行为治疗和一个常规社区治疗组中。治疗历时1年,在治疗期间,每四个月进行一次评定,治疗完成后一年进行一次随访性评定。结果显示,DBT小组的病人的自杀未遂可能性减少,治疗脱落减少,她们住院时间较短,人际间适应较好,较少愤怒。对数据的再次分析确定DBT的优越性并不在于DBT病人有更容易接触心理治疗和以及治疗师提供的电话咨询(Linehan and Heard, 1993)。DBT减少类自杀行为的发生由BARLEY等的研究证实。
    瑞典斯德哥尔摩卡洛琳斯卡研究院,西亚图华盛顿大学都在复制玛莎-林内翰的最初研究(见上),西雅图的另一个研究项目集中在发展对有药物滥用的边缘性人格障碍患者的治疗,加州的一个研究项目针对进食障碍,纽约的研究针对青少年。跟所有的心理治疗一样,DBT对不同文化,种族,年龄,不同心理障碍的应用中,都有需要考虑作出调整。
玛莎-林内翰自己对DBT的评说是这样的:这是少数有实证研究支持的对边缘性人格障碍有效的治疗,但它远不是一个好的治疗。她为DBT留下了调整发展的余地。
    十  在其他文化设置中应用DBT及其他
   1.虽然LINEHAN的研究表明DBT对美国城市设置中的门诊病人有效,我们不能假设DBT对所有的设置下的病人都适用。Swales等在威尔斯西北部的郊县以及英国其他地方进行DBT的临床前期研究,发现在治疗,治疗师以及治疗系统中存在着可以调节的地方。
    在美国,一方面对边缘性人格障碍的过度诊断和误诊有所上升,边缘性人格障碍的诊断在过去的二三十年间,如同精神疾病的一个“废物箱”,凡在诊断上不明确的,都有可能被当作是边缘性人格障碍(Gabbard,2000)。另一方面,精神病学家和心理学家在下边缘性人格诊断时依旧有些犹豫,在其他的文化中可能更甚,譬如在英国。虽然早期诊断有助于采用有效的治疗计划,但由於给病人贴上边缘性人格障碍的标签可能带来的负面影响使得治疗师不愿意下诊断。而DBT从行为角度来理解和治疗边缘性人格障碍,而不认为病人“怪异”,“孤僻”;同时,治疗师让病人知道治疗可以帮助他/她解决问题,当问题解决,诊断也随之解除,这给病人提供了希望。在北威尔斯的临床前期研究中发现,病人很能接受这种诊断办法。
   2.在中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD)系统中,至今未有边缘性人格障碍的诊断。边缘性格障碍的一些失调节性行为特征散见于诸如冲动性人格障碍(不稳定的和反复无常的心境;自我形象、目的,及内在偏好(包括性欲望)的紊乱和不确定;容易产生人际关系的紧张或不稳定,时常导致情感危机;经常出现自杀、自伤行为),焦虑性人格障碍(对拒绝和批评过分敏感)等人格障碍中。而CCMD的制定愈来愈多地参照ICD与DSM系统,随着不断地借鉴和参考西方精神病诊断体系,不久的将来,边缘性人格障碍的诊断非常有可能作为一个独立的人格疾病单元出现在CCMD系统中。到时,DBT在中国文化设置中,对中国的边缘性人格障碍病人的适用性就将成为一个临床和研究中值得探讨的问题。
   3.中国的自杀/自伤行为问题的有别于西方的特点之一是精神科诊断率低,而行为的冲动性高。原因之一是精神科诊断不足,而非精神疾病不存在。如果中国的自杀研究中,经过精神科训练的研究人员增多,对自杀者生前以及自杀前精神状态的评估会更准确;再者,如果CCMD诊断系统中增加边缘性人格障碍的诊断,其中一些冲动性自杀者非常可能符合边缘性人格障碍的诊断标准。
   4.中国精神病学家对人格障碍的诊断率明显低于西方。原因之一是对人格障碍核心症状治疗的极其困难。但对人格障碍的诊断必须,不诊断并不表明不存在,诊断是发现和构思治疗方法的前提。西方有不少人将对人格治疗的治疗和探究作为一生的志业,譬如Kernberg对边缘性人格自恋性人格障碍的理论和治疗,Kohurt对自恋性人格障碍(NPD)的研究和实践,创立辩证行为治疗的玛莎-林内翰对边缘性人格障碍病人的理论与治疗。我们对人格障碍的研究和治疗有待极大提高。
5.辩证行为治疗的理论发展提供了西方哲学与东方哲学结合的一个典范。对有志于西方心理学本土化,心理治疗整合,以及建立中国本土心理学的中国心理学家和精神病学家或也该有一定的启发作用。

童慧琦,边缘人格障碍患者的辩证行为治疗,见:施琪嘉等主编 ,《心理治疗的理论与实践

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