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眼动脱敏再加工(EMDR)技术介绍
 
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2009年6月24日 9:11:05

     曼荼罗心理机构  臧海龙 
    “眼动脱敏与再处理”是近十几年来新兴的心理创伤治疗方法。这个心理治疗方法的英文全称是:Eye Movement Desensitization and Reprocessing,往往被人们简称为:EMDR。EMDR被认为是一个治疗创伤后应激障碍(PTSD)非常有效果的心理治疗方法,并且EMDR是在国外治疗PTSD的方法中使用最广泛的心理治疗方法。虽然EMDR引发了极高的兴趣和关注,但也受到强烈而严苛的检验。但近年来的EMDR的发展已经不仅是以前那样单纯的“眼动”了,而且吸收了很多其它学派和理论的技术,变成了处理心理创伤一种整合的技术了。
    一、EMDR及其发展简史
    1987年,心理学家Francine Shapiro[1]在一个偶然的机会发现,她自己随意的眼球运动能使自己负性的、使人心烦意乱思想的强烈程度减轻。这一发现启发Shapiro创建EMDR心理疗法。之后,Francine Shapiro开始探索把EMDR的方法用在治疗越战老兵和遭受躯体、性攻击受害者中PTSD患者的研究当中。研究发现,EMDR这个新的治疗办法在减轻PTSD患者的恶梦、创伤性闪回、闯入性负性思维、和回避行为的表现程度方面显示出比较好的疗效。
    Shapiro认为EMDR是“由一个模式,一套原则,治疗程序和协议组成的一种新的心理治疗方法” 。这种治疗方法被认为能够帮助接近和处理来访者的创伤性记忆,而且通过对来访者情绪痛苦的脱敏、相关认知的重新建构、和伴随的生理警觉性的降低,使创伤性记忆得到适应性的处理。Shapiro主张EMDR开创了心理治疗领域中一个新的范式(a new paradigm)。由于EMDR要求来访者短暂地暴露于相关的创伤性记忆内容和能诱发痛苦体验与事件有关的外界和内心的迹象,以及它的结构性的治疗协议等特点,所以EMDR是一种显然完全不同于其他心理治疗的方法。
自从1989年Francine Shapiro发表了她的最初研究成果以后,全世界的临床工作者和研究者都对EMDR进行了研究和发展。研究发现,不仅仅是让眼球运动,而且在PTSD患者专注于一个记忆内容的同时,让他听一种音调或感觉手的节拍运动都可以使患者与该记忆内容相关联的情绪、思维、感觉和行为发生快速的适应性变化。1991年制订出了EMDR的培训标准,1995年由Francine Shapiro编写的专业教科书出版,2001年该教科书再版发行。
    二、EMDR理论 
    EMDR理论者将EMDR定性为一种统整治疗法,充满了形形色色的要领,诸如:情绪网络理论(network theories of emotion;Lang,1979),PTSD网络理论(Centob, Roitblat, Hamada,Carlson,& Twentyman,1988;Foa,Steketee,& Rothbaum,1989),解离(dissociation;Janet,1973),情绪主宰学习(mood-dependent learning;Bower,1981),同化和调适(assimilation and accommodation;Piaget,1950),非口语创伤记忆表征(nonverbal representation of traumatic memories ;van der Kolk,1994),併入矫正资讯(incorporation of corrective information;Foa & Kozak,1986),以及Horowitz(1976)对创伤资讯处理初期分析的“完成趋向”(tendency to completion)。EMDR理论者认为,他们的治疗法结合了资讯处理的动态观点,此与包括连结论者(connectionist)之理论在内的新学习/认知模式是一致的。
Shapiro(1995)曾提出一个“回事讯息处理”(accelerated informationprocesing)模式,以说明创伤记忆的解析。该模式包括的主要的论点如下:
1、创伤化留下对心理和生理过程的干扰,而那些过程通常会提升对事件记忆的适应 ,创伤记忆到少会从更宽广的语意情感网络中部分解离,并以“状态依存”(state-dependet)的形式呈现,而导致知觉、感受和反应的扭曲。
2、当人们内在的自我疗愈机制被激发时,会重新将创伤记忆整合成常态形式。在EMDR程序情境中所从事的共轭眼球运动(或其他刺激,如发声或轻敲),会激发此自我疗愈机制。一些假说被提出,以说明这些刺激可能的贡献(参见Shapiro,1999的方面回顾)。
3、有关自我—他人归因(self-other attributions)的资讯,以及认知、情感和生理反应元素都被编码。自我表征(self-representations)在保存扭曲的创伤记忆方面,扮演了关键的角色。
4、对于多重创伤,EMDR治疗剂量取决于会触及和解决的创伤记忆数目。有时但非所有的时候,可将记忆依主题分类。
     三、EMDR治疗机理
    到目前为止,我们还不能确切知道EMDR的治疗机理是什么,因为我们仍然不知道大脑的具体工作机理是什么。
然而,已经有证据说明,人类具备一种内在的适应性信息处理系统(an innate adaptive information processing system),这个信息处理系统是作为人类思维和情绪自我调节功能的一个部分而存在的。研究认为当一个人感觉非常心烦和痛苦的时候,他的大脑是不能象正常时那样处理信息的。一部分人在经历创伤性事件时,那些能激发强烈情绪反应的创伤性事件和经历创伤时反复出现的情景(recurring situation)使当事人内在的适应性信息处理系统的功能发生“凝结”和“阻滞”。随后,那些创伤性体验的内心和外界的象征或迹象不断地触发与当事人首次曾经历创伤时一样强烈的视觉、听觉、味觉、思维、身体感觉(生理)或情绪上的重复再体验(reexperiencing),导致了PTSD症状的出现。诸如此类的没有被当事人适应性处理的创伤性记忆可能对当事人在如何看待世界和对他人关系的问题上产生一种非常深刻的负性影响。在这些未能被适应性处理的的创伤性经验影响下,当事人的行为往往会变的非常的不灵活和局限,以便避免痛苦再体验现象的反复发生。这就是PTSD症状的精神病理学基础。
     EMDR可以对创伤性事件当事人大脑处理痛苦材料信息的过程产生直接的作用。研究[2]显示,在治疗者的导引下,当事人专注于眼球运动、耳听音调、或手打拍子可以触发一种被称为“探究反应”(the investigatory response)的内在神经生理机制。而正是这种内在的神经生理机制-探究反应,使当事人的适应性信息处理过程的功能恢复正常,从而导致减轻当事人的PTSD症状反应。这种“适应性信息处理过程”原本就是当事人自己的内在能力,并不是通过治疗者的解释或思想而导致了当事人思维和情绪自我调节的适应性变化。EMDR的真正作用是帮助当事人恢复了内在的调节和发生适应性变化的能力。
    据Shapiro 的信息处理模式,消极生活事件或创伤因使大脑皮层某区域的过度兴奋而阻滞了正常的信息处理过程,表现在影响大脑物理信息加工系统的生化平衡,并引起神经病理改变。这种平衡的扰动使得信息加工无法达到适应性的解决,结果从经验中得到的知觉、情绪、信念和意义被“困”在了神经系统内。被阻断的信息可能被事件的不同方面触发—情景画面、躯体感觉(身体不适、嗅觉、味觉、声音等) 、情感、认知(如自信、价值评价) —也可能与其他相关或不相关的事件存在内在的联系,如有相同的画面、感觉等。EMDR 作为一种信息加工的方法,可能通过几种方式“解放”大脑内被困的信息加工过程:它可能触动了类似在学习和记忆中使用的机制,此时大脑的功能状态如同在慢波睡眠中呈现的那样;受阻的信息加工可能由于大脑两半球相对应脑区之间的阶段性不一致,EMDR 有节奏的干预使得大脑两半球的沟通得到改善,被阻断的信息材料得到了加工; EMDR 可能促进神经生理功能中一种定向反射的改变,直接带来了脱敏化的结果。从而EMDR 通过双侧刺激眼动(可选刺激还有交替击双手、交替的滴答声等) 来激活存在于大脑内的适应性信息加工系统,使来访者在过去的创伤中形成的非适应性的或功能障碍的信息的各个方面(表象、情绪、认知、躯体不适) 转化为适应性的解决方式,形成健康的应急反应模式,接受并适应随之而来的丧失,重新建立同环境的社会和情感联系。EMDR 对情感和认知的转变可能比传统形式的心理治疗快得多,故常被用于创伤后早期的心理干预。
    成功的EMDR治疗能使令当事人心烦意乱的痛苦体验被“修通”并达到“适应性的处理”状态,从而使PTSD症状减轻或消失。接受EMDR治疗的当事人最终会理解和接受创伤性事件的意义和事件已经过去了的事实,正确地认识到谁应该为所发生的事件负责、负什么责任,并且感觉到现时是更加安全的,有能力对自己的行为作出选择。此刻当事人可能还仍然会记忆起曾经发生过的事件,但是伴随当事人可怕的痛苦已经明显的减轻,当事人的行为也会随着变的更加灵活、更加具有适应性。
    EMDR不同于其他心理治疗之处在于其被认为引入并激活了当事人一个以神经生理为基础的信息处理程序,PTSD症状的减轻完全是依靠当事人一个自然的心理愈合过程。临床报告和多数研究都显示,EMDR治疗可以产生更快的疗效,而且具有比其他常规心理治疗较低的脱落率。
    四、EMDR的适应症
    EMDR治疗主要是减轻那些起因于痛苦创伤性童年经验的痛苦情绪和帮助危机事件受害者的心理康复。这一心理治疗的对象主要是那些创伤性事件的受害者,诸如:受交通事故、亲人死亡、暴力攻击、性攻击、自然灾难、人为灾难、生产事故、冲突或战争创伤等影响的受害者。因为这些创伤性事件通常都会使成人和儿童受害者(当事者和目击者)产生诸如恐怖症、惊恐发作、梦魇、失眠、注意力不集中、警觉性增高、创伤性闪回、回避、物质乱用和尿床、对抗行为、睡眠紊乱。
另外,EMDR还被用来治疗由童年痛苦创伤性经验所致的人格障碍和心理障碍、儿童和青少年的痛苦(如被虐待等)。
   五、EMDR疗效的研究
    已有许多研究案例报告了有关EMDR积极的发现[6]。在第一个EMDR的研究中,Shapiro[7]随机指定患有PTSD的12个退伍老兵到EMDR一次治疗组、或一次暴露控制组(没有眼动的EMDR)。评估方法使用SUD、VOC及PTSD症状频率和严重程度的自评问卷。结果显示,那些接受一次EMDR治疗的受害者,在一次EMDR治疗后的评估中,要比暴露控制组的受害者表现出较低的SUD、较高的VOC和症状有所改善。该研究缺乏标准的测量方法与其它样本比较。而且Shapiro本人作为EMDR的创立者、治疗师和研究者,研究偏差无法避免,所以我们很难对这一发现结果作出解释。 
    后来的一些研究在方法学上有所改进。许多经验性研究都证实EMDR对PTSD有很好的疗效。
Rothbaum设计了非常好的一个考察EMDR治疗效果的控制性研究,他把21名因被强暴而患有PTSD的成年女性受害者随机分配到EMDR治疗组和等待治疗的控制组。用标准的自评工具和访谈工具对她们进行评估测量,评估者由不参与该项治疗研究的专业人员进行实施。由受过训的临床医生对治疗组进行4次EMDR治疗(每周一次)。结果显示:EMDR治疗使PTSD症状有所改善,其中访谈评估中症状严重程度减轻57%,IES(事件影响量表)评估中症状严重程度减轻74%,而且这种改善一直保持在3个月之后。与症状严重程度没有变化的控制组相比较,治疗组的症状改善是有显著性意义的。治疗结束之后,治疗组中90%的受害者不再符合PTSD的诊断标准,对照组中只有12%的受害者不符合PTSD诊断标准。用等待治疗组作为对照组的缺点在于,没有与其他治疗方法做对照,而且有很多非特异性的干扰因素无法控制,如治疗联盟、期待和安慰剂效应等。
Scheck, Schaeffer,和 Gillette  对照研究了EMDR和积极倾听(active listening AL)的疗效,研究对象为一组60个从事高风险行为(如,性乱交、物质乱用)的受创伤的年轻女性。结构访谈发现她们当中77%患有PTSD。她们接受了两次90分种的治疗,并要求她们写家庭治疗日记。治疗结束后,由一个不参与研究的评估者对她们进行独立评估。研究结果显示,在全部的评估资料中(包括PTSD、抑郁、焦虑和自我概念),AL对照组和EMDR组都有明显的改善。除了自我概念,从其余评估资料来看,EMDR组的治疗效果明显高于AL对照组。这种疗效上的差异在大部分创伤评估资料中都很明显。这两组的疗效都可以持续到治疗后三个月。这个研究并没有对治疗后的被试进行PTSD诊断,所以该研究并没有显示治疗后两组被试PTSD诊断的变化。因为并没有确定的证据说明积极倾听是PTSD的一个有效地治疗方法,所以这个研究并不是把EMDR与一个确定有效的PTSD治疗相比较。因此,这个研究结果只能说明,EMDR的疗效要优于一些非特异性的治疗效果,如关注、治疗友好和积极倾听等。
     Vaughan 等人随机指定了36个被试进入EMDR组、想象暴露组、适应性肌肉放松训练组和等待治疗对照组,其中78%的被试符合PTSD的诊断标准。在治疗前、治疗后和治疗后三个月对被试进行盲式独立评估。与等待治疗对照组相比较,所有治疗组被试的抑郁和PTSD症状严重程度的评估都有明显降低。三个治疗组做多重比较发现,EMDR组被试的闯入症状有非常明显的减少(IES评估),在治疗后三个月时,放松组抑郁症状改善最明显(BDI评估)。在治疗后三个月时,有70%的PTSD患者不再符合PTSD诊断标准。Devilly 和Spence [11]比较研究了EMDR治疗和认知行为治疗(CBT:由延长的印象暴露、应激免疫训练、和认知治疗构成)疗效。23个PTSD患者被随机分配到8次EMDR治疗组和8次CBT治疗组。在所有评估变量上,EMDR组和CBT组都有明显的治疗效果,而且在组合PTSD评估和一个总体功能评估上,CBT组的疗效要比EMDR好。治疗后三个月,用邮寄自评问卷的方法评估,CBT组有58%的被试不再符合PTSD诊断标准,而EMDR组有18%的被试不再符合PTSD的诊断标准。


参考文献 
1、施琪嘉,Wolfgang senf 主编。心理治疗理论与实践。北京:中国医药科技出版社,2006,422-462
2、http://www.cmha.cn/showtopic-4355.aspx 
3、Edna B.Foa、Terence M.Keane、Matthew J.Friedman主编,杨筱华、李开敏、陈美琴等译。有效治疗创伤后压力疾患—国际创伤性压力研究学会治疗指引。台北:心理出版社,2005,6
4、施琪嘉主编.创伤心理学.北京:中国医药科技出版社,2006,9
5、孙海霞,杨蕴萍著。眼动脱敏与再加工治疗现状。中国临床心理学杂志,2004(12)3 :324-326
6、郑宁著。眼动脱敏治疗的应用。中国心理卫生杂志,1997(11)4:249
7、Bessel A. van der Kolk, Joseph Spinazzola, Margaret E. Blaustein,et al. A Randomized Clinical Trial of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Fluoxetine, and Pill Placebo

 in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder:Treatment Effects and Long-Term Maintenance. J Clin Psychiatry 68:0, Month 2007

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