人类无可避免地要经验到创伤,历史是用血泪所写出来。
——ven der Kolk

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心理创伤与睡眠障碍(失眠)
 
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2014年1月16日星期四   11:39:25

作者:Dragon 

睡眠问题可能是我们日常生活中比较常见的一类问题,每个人一生中或多或少都会经历到睡眠的困惑和烦恼。但大多不会影响太大,经过适当调节都会获得改善和恢复。可是对心理创伤的朋友们就没有那么容易调节和恢复。对于大多数心理创伤的人,睡眠障碍也许是困惑日常生活的最主要的症状之一。

心理创伤引起睡眠障碍的特点

1、发生率高

心理创伤可引起多种形式的睡眠障碍,其中梦魇的发生率约为50%70%,失眠的发生率约为40%50%,睡眠相关呼吸障碍(SDB)的发生率约为50%(在自主寻求医疗帮助的人群中,而周期性肢体运动障碍的发生率则约为33%76%。美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)关于心理创伤(PTSD的再体验和高敏感诊断标准中均有睡眠紊乱的描述,认为其睡眠问题突出表现为反复痛苦的恶梦和失眠。

2出现时间早,且可预测病情轻重

    主观性和客观性的睡眠紊乱往往在创伤性事件后的早期就出现,多项研究都表明,主观睡眠紊乱是创伤后急性期内最常见症状之一。早期主观睡眠苦恼不仅是创伤后反应的主要特征,而且也是以后躯体和精神症状(慢性心理创伤)的预测因子。痛苦的恶梦可以预测越南老兵和犯罪受害者PTSD的延迟发生。同样,被强奸的女性受害者如果存在持续的睡眠紊乱,未来酗酒和出现躯体症状的危险就明显增加。随访研究发现早期睡眠问题的出现与患者随后一年内诊断为创伤后应激障碍(PTSD的风险呈正比,也就是说睡眠问题越严重,就会有更高的机会被诊断为创伤后应激障碍(PTSD)

    3、象征焦虑性梦境常见

    心理创伤的当事人可出现快速眼动(REM活动增加,最突出的是,他们的梦常常伴有明显的焦虑色彩,故谓之焦虑性梦。前面提到,心理创伤的当事人中约50%70%会遭遇梦魇的痛苦。战争老兵的恶梦出现率可达68%,而正常人群在过去1个多月仅8.3%。对战争老兵、大屠杀和二战期间日本监狱幸存者的研究表明,这些焦虑性梦持续时间可超过40多年。此外,焦虑性梦特别是梦魇的发生频率与心理创伤的当事人当前的焦虑水平相关,通过降低他们的焦虑水平可减少梦魇的出现。

    4睡眠障碍持续时间长,在PTSD治疗显效后仍可存在

    失眠是在心理创伤(PTSD治疗显效后常见的一个残留症状。众多研究显示,在对心理创伤的当事人的治疗中,心理创伤的症状的改善程度显著高于睡眠紊乱的改善程度,而且在PTSD治疗显效后,各种形式的睡眠紊乱可继续残留,并可长期持续存在。新近的证据提示,在PTSD的病程中,睡眠障碍可能会发展成为独立于心理创伤(PTSD的障碍。

    心理创伤的睡眠障碍的病理生理学机制

    失眠和恶梦已一致被视为心理创伤的再体验和警觉增高的表现。

心理创伤的睡眠紊乱的确切发生机制不清楚,研究最广泛的是去甲肾上腺素(NE) 系统。许多研究表明,心理创伤者存在促肾上腺皮质激素释放因子(CRF) 释放增加,而外周皮质类固醇水平下降,淋巴细胞糖皮质类固醇受体增加,促肾上腺皮质激素(ACTH) CRF 反应迟钝等,提示PTSD 的下丘脑--垂体--肾上腺轴(HPA) 可能存在负性抑制的增强。CRF 可直接作用于蓝斑(LC) 而促进NE 系统,至少部分解释高警觉症状。

    Mellman (1995) 发现,心理创伤(PTSD) 患者夜间尿去甲肾上腺素(NE) 代谢产物3-甲氧基-4-羟苯乙二醇(MHPG) 水平明显高于白天,提示PTSD 睡眠紊乱与夜间中枢NE 活动增加有更密切关系。另外,反复创伤推测可以导致NE 更替率增加,从而导致NE LC 的耗竭。NE 更替率的增加可能与PTSD 高警觉性症状有关。神经病理学研究发现,与年龄匹配的正常对照组相比,PTSD 患者的LC 神经元数量下降了50 %。动物实验表明,LC 神经元点燃率下降可以增加焦虑程度,并且他还可导致脑桥核( PPN) 的脱抑制从而产生PTSD 的一些症状。LC 神经元的丢失以及继之PPN 的脱抑制已经证明为RBD 的病理生理过程,这可能是PTSD RBD共病的生物学基础。

   在大脑中有一种物质叫阿片,它所负责的范围称阿片系统,也引起了研究者注意,被认为与心理创伤(PTSD) 的回避/警觉性症状有关。他的现象学依据是发现越战老兵中海洛因滥用和依赖率比较高。更直接的是发现PTSD 患者的血浆β2内啡肽浓度下降、痛阈更低。在应激情况下,CRF 不仅可以促进ACTH释放而且还可以引起β2内啡肽的增加。血浆β2内啡肽浓度下降的机制可能类似于ACTH 释放对CRF 反应迟钝的情况。Van der Kolk 等认为PTSD 高警觉症状类似于外源性的阿片戒断症状,提示PTSD 患者总是寻求创伤性事件的再现行为避免内源性的阿片戒断症状。创伤性事件的再现可产生内源性阿片给予的效果。一旦停止给予,又可以表现睡眠紊乱、活动增加和攻击行为。

    大多数人的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应,一般短暂,会自行缓解。但对于一些PTSD当事人,睡眠障碍可成为其核心症状之一,甚至可能发展为独立于心理创伤(PTSD的障碍。目前的研究发现,对睡眠紊乱的有效治疗将可显著改善PTSD的水平。

心理创伤后导致的睡眠障碍的治疗包括两个大的方面:心理创伤治疗和药物治疗。

药物治疗由于需要专业的医生指导才能进行,不建议心理创伤的当事人自行用药。

    心理创伤治疗的方法包括很多,主要有睡眠心理动力治疗(sleep dynamic therapy,以下简称SDT)睡眠障碍在创伤后应激症状中很常见,如:失眠,不恰当的睡眠卫生习惯,恶梦,但很少有创伤心理治疗将改善睡眠作为基本目标。SDT 是一种整合标准非药物睡眠疗法和临床药物治疗的新的干预方法,由Edna Foa 1991 年创立。主要包括个标准的临床教育操作程序:睡眠质量自评、认知行为去条件理论(cognitive-behavioral deconditioning theory)教育、认知行为治疗、睡眠相关的情绪处理、想象操练治疗(imagery rehearsal therapy, IRT)、生理睡眠自评。标准的SDT 每次小时,共次,在一周内完成。SDT的操作程序亦可分解为个单独的技术。由于技术性比较强,在这里就不多介绍。

    对伴随睡眼障碍或者失眠的心理创伤的当事人,臧海龙医师的临床经验是对当事人创伤体验的干预和治疗,将睡眠心理动力治疗融在心理创伤治疗中,随着当事人对创伤体验的认识、情绪和经验发生改变后,睡眠障碍也随之获得不断地改善。

    写这篇文章中参考了黄国平、张亚林的《创伤后应激障碍的睡眠障碍》以及潘集阳的《创伤后激障碍所致睡眠紊乱的特点及其治疗》,在这里表达感谢!

 


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